Novas Fronteiras com a Terapia de Substituição de Testosterona

Por Shawn Blick, MD

Durante as últimas 2 décadas, tem havido uma consciência crescente do impacto da deficiência de testosterona (TD) na saúde dos homens. Isto inclui a composição corporal (redução da massa muscular e aumento da gordura corporal), densidade óssea, humor, e qualidade de vida. Novas evidências sugerem que a TD pode estar relacionada com várias condições médicas chave, tais como diabetes, obesidade e síndrome metabólica, e pode mesmo estar associada a uma longevidade reduzida. Estes novos dados tornam mais importante do que nunca estar ciente da TD, diagnosticá-la quando estão presentes sintomas sugestivos, e iniciar a terapia de reposição de testosterona (TRT) quando indicada.

Até recentemente, os médicos foram ensinados que a TRT poderia causar cancro da próstata (Pca) ou exacerbar a progressão da doença. A origem do receio de que níveis mais elevados de testosterona estimulem um crescimento mais rápido de Pca surgiu em 1941 com o trabalho de Huggins et. al., que demonstraram que a castração provocava a regressão da PCa. No entanto, estudos longitudinais recentes não demonstraram consistentemente qualquer relação entre o risco de TRT e de PCa. Em 2008, foi publicado um artigo marcante (Natl Cancer Inst. 2008; 110:170:183) que representava uma análise global colaborativa de dados agrupados de 18 estudos longitudinais envolvendo mais de 3000 homens com PCa. Não foi encontrada qualquer relação entre a PCa e as concentrações séricas de testosterona. Os homens com as concentrações mais elevadas de testosterona revelaram não ter maior risco de desenvolver Pca do que os homens com as concentrações mais baixas.

De uma forma semelhante à PCa, estudos recentes não conseguiram demonstrar uma relação entre TRT e sintomas e função urinária. Uma preocupação teórica é que o TRT aumentaria o tamanho da próstata, levando assim a ou exacerbando os sintomas urinários. Estudos ultra-sonográficos do volume da próstata em doentes com TD sobre TRT demonstraram um crescimento inicial “catch-up” nos primeiros 3 a 6 meses de terapia; contudo, houve pouca ou nenhuma alteração nas taxas de fluxo urinário, episódios de retenção urinária, resíduos pós-morte (volume deixado para trás depois de urinar) ou sintomas de urinar. Além disso, a maioria dos estudos humanos mostraram apenas pequenos aumentos de PSA em doentes com TRT. Embora o PSA possa aumentar ligeiramente durante os primeiros 3-6 meses de terapia, tem sido recomendado realizar uma biopsia prostática se o PSA aumentar > 0,5 ng/ml nos primeiros 6 meses. Isto baseia-se no conceito de que a TRT não causa PCa, mas pode aumentar a expressão do PSA pelas células da próstata. Como resultado, foi afirmado que a TRT poderia agir como um teste provocador para diagnosticar o cancro da próstata; contudo, este conceito é ainda teórico. É de notar que estão actualmente a ser estudadas directrizes de biopsia para pacientes com TRT e até à data não existe um consenso geral.

Várias publicações ao longo dos últimos anos têm desafiado a corrente dominante ao não demonstrarem quaisquer resultados negativos em homens que receberam TRT, apesar de uma história anterior de PCa. Existem agora vários relatórios de TRT após uma prostatectomia radical (cirurgia) ou braquiterapia (implantação de sementes) sem quaisquer sinais de elevação de PSA, e um relatório recente observou um declínio de PSA após 2 anos de TRT num homem com PCa não tratada submetido a “vigilância activa” (apenas observação). Embora o número de homens tratados nestes estudos seja pequeno, os resultados sugerem que uma testosterona mais elevada não pode ser quase tão arriscada como se acreditava.

Por outro lado, vários estudos demonstraram uma associação problemática entre PCa e baixos níveis de testosterona. Um desses estudos revela que quanto mais baixo o nível de testosterona, maior o risco de uma biópsia positiva. Além disso, outros estudos parecem indicar que níveis baixos de testosterona podem predispor um paciente a PCa de grau mais elevado (mais agressivo), maior risco de recidiva após cirurgia, e taxas de sobrevivência mais baixas. Finalmente, é muito importante considerar o nível de testosterona de um paciente ao interpretar o PSA para o rastreio do cancro da próstata. Foi demonstrado que os homens com baixos níveis de testosterona e PSA normal têm taxas de detecção do cancro da próstata mais elevadas do que seria de esperar. Por outras palavras, um nível normal de PSA no estabelecimento de um nível baixo de testosterona deve ser interpretado com cautela.

Globalmente, novos dados apoiam o conceito de que os riscos de TRT não são tão preocupantes como se acreditava, especialmente com PCa. Claramente, mais investigação terá de ser feita para ser conclusiva. No momento actual, o TRT é seguro com monitorização médica apropriada. A monitorização laboratorial dos doentes com TRT deve incluir Testosterona Total, PSA, e Hematócrito. Os níveis de Testosterona devem ser monitorizados 2-3 meses após o início da TRT, com o objectivo de atingir um nível terapêutico cerca de meio-normal ou alto normal. O PSA e o exame rectal digital (DRE) devem ser verificados a cada 3 meses durante o primeiro ano e depois anualmente. Qualquer aumento de PSA >0,5ng/ml nos primeiros 6 meses de TRT ou anormalidade na DRE merece uma avaliação mais aprofundada. Finalmente, um nível de hemoglobina ou hematócrito deve ser verificado na linha de base, aos 3 meses em terapia, e depois anualmente anualmente.